课程实录 | 长处方下抗血小板治疗的药学服务（音、视频+文字）
药事网—中国领先的互联网药师集团，北京科技记者编辑协会成员单位。来药事网，加入超过5000位医院药师和医生的实名制社群。
请点击收听
课程实录：
我是北京安贞医院的药师刘治军
很荣幸能够参加拜耳公司和药事网携手合作的“药长治，方久安”的
慢病安全用药系统线上的交流
之前，有多位专家讲述了心血管慢病的几个专题
今天我的任务专注一个更小的主题
也就是长处方下抗血小板药物治疗的药学服务
当前突如其来的新冠病毒疫情成为我们目前最主要的一个任务
新冠病毒传染力强，全人群都易感
所以隔离是最好的一个预防措施
但是这种隔离打乱了我们正常的生活
我们的衣食住行，我们的工作
同时也打乱了慢病患者的规律用药的治疗
可能有人觉得医院成为一个疫情高危区域
在医院里和某个病人擦肩而过，都有被感染的可能
所以我们的患者可能很少愿意去医院取药
同时大量的医务人员驰援武汉疫区
也导致一些肿瘤患者、肾透析的患者和慢病患者的就医困难
另外社会药店和网上购药存在一个自费的问题，可能有的省市医保不能报销
所以这一切都成为了我们慢病患者规律用药的障碍
那么在疫情的特殊情况下，国家医政医管局从处方管理的角度
放宽了患者特别是10种慢病患者取药的处方限制
同时国家医保局也从医保报销的角度放宽了这个限制，可以最多开三个月的药
长处方确实既方便了普通百姓购药，同时也带来了一些问题
比如说我们患者和医务人员交流减少
出现了一些出血等ADR的问题就得不到及时的解决
同时患者的依从性也可能会降低
比如说有人可能随意停药，或者说随意换药
还有一些是随意减量，甚至隔日吃
这些都是依从性降低的问题
另外，还有个别的存在治疗方案和疗程的衔接的问题
比如说，有人急诊PCI之后，一般会有12个月的双联抗血小板治疗
在这个期间，如果正好存在12个月到预后的治疗的话
我们老百姓可能没有办法及时来区分
双联抗血小板治疗何时改成单药抗血小板治疗
还有一个问题就是药物相互作用的问题
比如说因为在疫情期间，为了预防新冠病毒感染
有人可能擅自服用了一些中药、西药或者保健品等等，都存在这个问题
所以对于抗血小板治疗，我们作为药师，要对患者提出更多的一些药学服务的内容
抗小板治疗如果没有禁忌，那么药一定不能停
首先，我们说所有的动脉粥样硬化的斑块破裂
会激活血小板引起血小板聚集形成血栓
所以没有斑块的破裂，就没有心脑血管缺血事件
当然如果我们口服了抗血小板药物
即使有斑块的破裂，也可以没有心血管缺血事件的发生
对于抗血小板药物治疗来说，适应的人群大家都知道
首先是冠心病二级预防的这些人群，包括急性冠脉综合症（ACS）或者稳定的冠心病患者
尤其是一些血运重建术后，比如说PCI术后12个月的，可能需要双联的抗血小板治疗
还有一些普遍的人群，就是ASCVD的二级预防
这些包括缺血性脑卒中、TIA或者周围动脉粥样硬化（等）一些疾病除此之外，还有一类人群就是ASCVD的高危人群的一级预防
有一个《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用: 中国专家共识 (2019更新版)》
提出来在年龄40-70岁，有糖尿病、高血压、血脂异常
心血管病、早发、心血管病家族史的
吸烟肥胖的患者
我们可能需要根据指南推荐的路径来评估，未来10年发生ASCVD的风险
如果是大于10%，我们可能要启动一级预防。
在这儿我们介绍一下常见的抗血小板药物，首先是阿司匹林
阿司匹林是一个最常用的抗血小板药物，一般都是每天给予100mg的肠溶片
阿司匹林它对血小板的抑制是不可逆的，所以每天给药一次即可
另外我们发现很多患者喜欢自行调整为隔日一次
隔日一次的话，每天或者是每两天新形成的血小板就超过了20%
也就是超过了5万
而对于有聚集功能的血小板大于5万的话
这个时候就说明对血小板的抑制其实不是很充分的，所以隔日一次是不可以的
我们要尽量告诉患者还是要每天一次。
关于阿司匹林是餐前服用还是餐后服用，对于肠溶片我们一直来强调要在餐前服用
事实上可不可以餐后服用呢
如果患者的胃肠道功能足够的强
即使餐后服用，如果发生了阿司匹林肠溶片过早在胃中释放
也不会引起炎症和胃的不舒服，或者说消化道的问题的话
其实餐后服用也是可以的。
另外很多患者会介意，觉得西药会伤肝、伤肾，特别是长期服用
总是来问有没有中药可以取代阿司匹林的
到目前为止，从循证医学的证据来说，没有哪一个中成药用可以取代阿司匹林
比如有人会说桂枝茯苓胶丸叫东方的阿司匹林，可不可以呢
通过我们的经验来说
不建议用桂枝茯苓丸来取代阿司匹林作为心血管一级二级实践的预防
另外一个药物就是氯吡格雷
氯吡格雷本身是一个前药，它口服之后
需要在体内肝脏CYP3A4和CAP2C19的催化下变成了有抑制血小板的活性成分
这里就存在一个CYP2C19的基因多态性的问题
有条件的话还是要查一下这个基因是一个快代谢还是一个慢代谢
因为对于慢代谢型可能服用氯吡格雷的效果就非常的差
氯吡格雷本身对血小板的抑制也是一个不可逆的
它形成一个二硫键，所以每天给药一次即可
还有一个常用的抗血小板药物，就是替格瑞洛
替格瑞洛它对血小板的抑制是一个可逆的
也就是说当它浓度很高的时候，就可以充分地抑制血小板的聚集功能
也就是浓度依赖性，依靠“人多势众”起到抑制血小板的作用
当它的血药浓度逐渐降低的时候，就会失去对血小板的抑制
所以替格瑞洛它需要每天两次给药，不管是90mg bid还是60mg bid
关于抗血小板药物如何使用，就是它的适应症的问题
首先我们强调的是冠心病的二级预防
也就是说你已经是一个冠心病患者了，作为一个二级预防常规抗血小板治疗
阿司匹林是100mg qd，氯吡格雷一般是75mg qd
如果说对阿司匹林不耐受的患者，也可以长期服用氯吡格雷作为冠心病的二级预防
当然最常见的长期服用的二级预防的药物是阿司匹林肠溶片
目前没有关于替格瑞洛作为一个长期服用的二级预防的适应症
它主要的适应症就是基于PLATO 的研究，也就是在PCI术后90mg bid 1年的时间
还有一个是PEGASUS-TIMI研究，这个研究其实证实了对于一些缺血极高危的人群
我们一般把它定义为有过心肌梗死，同时年龄大于65岁
或者说有糖尿病，或者说之前有多次的心肌梗死
或者说存在一个多血管的病变，或者说存在一个慢性脏病
对于这些缺血、极高危的人群
我们可以采用60 mg bid给予最长三年的治疗期间，再长就没有这种证据
所以对于冠心病的二级预防来说，我们首选的是阿司匹林长期给药
如果阿司匹林不耐受，可以选择氯吡格雷的一个长期给药
还有一个人群就是PCI术后的
PCI术后在特定的时期，比如说12个月之内，我们可能会选择双联抗血小板治疗
可以选择阿司匹林加氯吡格雷，或者说加替格瑞洛
但是对于12个月之后要不要继续进行双联抗血小板治疗
我们需要做一个DAPT评分
如果DAPT评分大于2分的话
我们可能延长双联抗血小板治疗，获益要远远大于风险
如果说要小于2分的话，就建议改为单一抗血小板治疗
还有一类人群就是冠心病的一级预防
对于一些ASCVD的高风险人群，未来10年发生ASCVD风险大于10%的话
需要一个阿司匹林长期的一级预防
这要强调一级预防的话，只有阿司匹林有临床证据
这给大家展示的是DAPT评分右侧的表格
从DAPT的评分来说，根据评分结果是≥2分还是<2分来确定
是不是还需要继续一年后的双联抗血小板的治疗
关于抗血小板治疗它面临着一个不良反应的处置的问题
我们说抗血小板治疗最常见的不良反应其实就是出血
对于小出血，因为如果我们要对出血进行分类
一般会选择BARC出血分型比较复杂，所以这儿给大家简化一下。
一般来说BARC出血分型<3型的，也就是说比如少量的咯血、镜下血尿
或者说肉眼血尿，或者说皮肤粘膜的淤青
或者说牙龈出血，或者说没有损害视力的出血
还有轻度的鼻出血，这些都属于小出血
对于这些出血，我们要求不要随便停掉抗血小板治疗
因为对于这些轻微的出血来说，抗血小板治疗带来的获益是更高更大的
另外一个不良反应就是关于呼吸困难和心动过缓，这主要是来源于替格瑞洛
所以大家在治疗的过程中，如果发现患者出现了呼吸困难
我们除了要鉴别呼吸困难跟心血管疾病的关系之外
如果要是确认是替格瑞洛的不良反应引起的，我们可能需要给他进行一个调整
还需要关注的一个不良事件，就是跌倒的风险
因为所有抗血小板治疗的患者，特别是双联抗血小板治疗的患者
如果发生跌倒风险的话，他发生一些出血致死的可能性非常的大
特别是当病人跌倒之后伤到脑组织的话，可能会引起颅内的出血
所以大家一定要多关注
最后想给大家简单介绍一下关于药物相互作用的处置
因为在我们规律的抗小板治疗的时候
可能因为这样那样的原因会增加一些西药、中药、保健品或者说有一些食物
对于阿司匹林来说，如果因为要治疗这些自身免疫性的一些疾病
比如说类风湿性关节炎的话，我们要合用甲氨蝶呤
如果每周的量不超过15mg，还是可以合用的
如果我在接受阿司匹林治疗的同时
要使用抗肿瘤剂量的甲氨蝶呤的话，就存在一个禁忌
所以大家一定要小心
另外还存在一个和其他非甾体抗炎药，比如说布洛芬的相互作用的问题
所以如果要是适应阿司匹林常规抗血小板治疗的话
不可以长期合用布洛芬等其他的一些非甾体抗炎药
对于氯吡格雷来说，因为它要依赖于CYP2C9的活化
所以如果说要合用奥美拉唑、艾司奥美拉唑等这些药物的话
会影响到氯吡格雷的活化，所以不建议合用
同时氯吡格雷在体内的代谢产物，可以不可逆地抑制CYP2C8
这个时候依赖于CYP2C8代谢的像瑞格列奈等等，它的代谢可能就受到影响
所以当瑞格列奈和氯吡格雷合用的时候
一定要严格限制瑞格列奈口服的总剂量，一般来说一天不能超过4mg
对于替格瑞洛来说，它在体内要依赖于CYP3A4和CYP3A5的代谢
像CYP3A4的强的抑制剂，比如红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑、利托那韦等等
这些药物是禁忌和替格瑞洛合用的
除此之外还有食物的问题，比如说我们吃的西柚
西柚汁中含有的呋喃香豆素类的药物成分
它能够强烈地抑制肠道的CYP3A4酶和P-糖蛋白
可能会大大增加一些药物口服生物利用度，造成它的血药浓度升高
所以这也是应该我们要好好关注的一些内容
我今天和大家聊了一下关于抗血小板药物治疗
特别是在长处方下，它的治疗面临着一些风险
比如说相互作用的问题，比如说出现了一些不良反应的处置的问题
作为我们的药师，首先要跟我们的患者强调
ASCVD它的抗血小板治疗，是至关重要的
另外所有的患者都建议他规范用药不要随便改变治疗方案
尤其是不能隔日服用一次
另外一旦出现这种出血的问题，这些小出血我们可以跟患者提前交代
不能够随便停掉抗血小板治疗药物
如果要是出现了明显的出血，比如说皮下的血肿，或者说大便潜血
或者说患者出现了严重的血红蛋白的降低
像这些情况一定要及时的去医院就诊，避免拖延导致他出现更严重的后果
我的小的讲座就到这，非常感谢，谢谢大家的聆听
点击观看或点击阅读原文
扫码观看或点击阅读原文
慢病安全用药系列讲题
#人人关注肾健康#专区
《首次！NEJM背靠背发表中国论文，肾脏病贫血新药结果公布》
《2019年诺贝尔生理学或医学奖揭晓—找到人体感知氧气的机制》
《罗沙司他获批用于非透析患者肾性贫血治疗，全球首创新药扩大适用范围》
《与首席研究者和主编面对面：新英格兰医学杂志中国重要临床研究暨罗沙司他中国III期临床研究进展分享会现场实录》
关爱女性用药专区
中国药师上前线战疫专区
《武汉保卫战》new
《特殊时期慢病患者的5个慢病管理贴士》
《医院药学工作指导与防控策略专家共识第一版》
《赵宁副主任药师做客北京电视台为您讲述药物研发助力科技战疫》new
《武汉一女子没感染新冠却自购“特效药”，昏迷入院！24小时狂吃18片！》
糖尿病专区精选
《达格列净或成“跨界明星”已成实锤，药师带您抽丝剥茧一探究竟》
《DAPA-HF试验结果公布！达格列净达显著降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险》
《达格列净是被糖尿病耽误的心衰药？ESC热点发布重磅DAPA-HF研究结果，显著降低心血管死亡和心衰恶化风险》
下载专区精选
药事网
中国领先的互联网药师集团
长按识别二维码关注